CAPÍTULO 2: O PARTO

Pois, em cada sociedade, o modo pelo qual uma mulher dá à luz, e o cuidado ofertado a ela e ao bebê, apontam, contudentes como flecha afiada, para os valores essenciais daquela cultura.

Sheila Kitzinger (38, pág. 115)

 

Minhas fantasias incluíam parto normal. De preferência em casa. A criança imediatamente entregue à mãe já começa a mamar. Ainda sujinha, ainda presa ao cordão. A partir de então, e até que aprenda a andar, a criança ficará presa à mãe a maior parte do tempo, como em tantas culturas não industriais. Ali, a criança sente-se protegida. Mama à vontade. Observa o mundo, aprende olhando os lugares por onde a mãe passa, as atividades de que a mãe se ocupa.

Porém, a vida começou a divergir do sonho já no parto. Que foi cesáreo. Eu havia ido ao consultório de minha obstetra pela manhã, e ela me alertou de que eu tinha cinco centímetros de dilatação, sem qualquer contração (apesar de que, durante o toque, senti uma cólica leve que, sim, era uma pequena contração, ainda que eu não soubesse disso à época) e sem que Estela sequer tivesse se encaixado para nascer, o que “provavelmente não iria acontecer mais”. Portanto – ela me disse – só nos restava recorrer a uma cesariana, e logo: que eu estivesse no hospital às quatro e meia daquela mesma tarde.

Bom, eu não tinha me informado o suficiente sobre tecnicalidades ou sobre indicações de cesariana. Sempre soube que eu queria parto normal e nunca perdera muito tempo imaginando a possibilidade de um parto cesáreo. Na minha ingenuidade, não havia muito o que dar errado: eu era uma fêmea de mamífero – na hora certa iria inevitavelmente entrar em trabalho de parto e minha filha nasceria. Alimentava a ideia de que recorrer a uma cesariana seria uma incompetência minha, uma incapacidade de pôr minha própria filha no mundo.

Quando ouvi que minha filha não estava encaixada, acreditei que se tratava de uma questão de tempo: ela ainda não estava encaixada, mas iria se encaixar. Como eu ainda tinha mais de cinco horas até a cirurgia, voltei para casa, silenciando a esperança de que ela se “encaixasse” no meio tempo.

Algumas grávidas professam o discurso ingênuo de que, “chegada a hora, será o bebê que decidirá qual tipo de parto terá”. O bebê é quem menos voz tem ali. Deixar a decisão “nas mãos do bebê” é dar carta branca ao obstetra para fazer o que achar mais conveniente e abrir mão de participar das decisões sobre si mesma, seu corpo, seu filho. O maior poder da parturiente, na verdade, é buscar um obstetra que pense como ela. Querer um parto normal, mas ser acompanhada por um cesarista e tentar catequizá-lo durante o pré-natal é uma frustrante e inútil perda de tempo.

Também pode acontecer que a mãe simplesmente não observe isso ao escolher um obstetra. Porque para ela é indiferente, porque não tem uma opinião a respeito, porque nunca pensou nisso, ou por qualquer outro motivo. Nesse caso, como no caso das que deixam a decisão “nas mãos do bebê”, a maior chance é a de que vá parir cirurgicamente, já que é o que a maioria dos médicos acaba indicando.

Foi o que aconteceu comigo. Vi-me repentinamente grávida e tomei a decisão mais óbvia: procurei a ginecologista com quem vinha me consultando, que também era obstetra e colega de faculdade de minha mãe. No entanto, era uma decisão emergencial, no intuito de tomar as primeiras providências, como confirmar a gravidez e fazer os primeiros exames. Mas a situação se arrastou, até que, quando a gravidez ia a meio, comecei a me preocupar em buscar um obstetra de fato adepto do parto normal para prosseguir o pré-natal e ser acompanhada no parto. Mas aí, aparentemente, já era tarde: minha mãe argumentou que seria ofensivo a sua colega, que já me acompanhara até então, comunicar-lhe que, daí por diante, eu preferiria ser vista por outro profissional. Para não chateá-la, cedi.

O parto era meu, uma experiência única na minha vida, talvez o único que eu fosse viver, e abri mão de vivê-lo como queria e sentia que devia, para satisfazer a terceiros, para não ofender, para ser educada e boazinha. Hoje, mais vivida, jamais teria concordado com isso. Aliás, nunca revi a obstetra após meu parto, sete anos atrás. Desde então, ela já deve ter feito algumas centenas de partos, dos quais o meu é só um número, uma pálida lembrança. Não pretendo mais arcar com o peso de escolhas feitas a contragosto.

Nunca terei certeza de que minha cesariana foi necessária. O que sei é que não romperam minha bolsa, não tentaram uma indução com ocitocina ou, pura e simplesmente, não esperaram mais um pouco: minha placenta ainda era jovem e eu tinha 40 semanas de gestação, quando até 42 semanas ainda estão dentro da normalidade. Os batimentos cardíacos de Estela estavam normais. Ou seja, não havia nada de alarmante, nada que tornasse mandatório que ela nascesse naquele dia. Minha saúde também ia bem. Eu não tinha diabetes, hipertensão ou qualquer condição que me impedisse de prosseguir mais um pouco com a gestação.

Desconfio, sim, que foi uma cirurgia desnecessária, por conveniência. Posso estar sendo injusta, mas penso que no meu caso, nem deu tempo de uma necessidade se apresentar. Eu nem cheguei a entrar em trabalho de parto. A médica conhecia meu desejo e havia se comprometido a tentar um parto normal. Na hora H, o de sempre: “bebê muito grande”, “não vai encaixar” etc.

Infelizmente, as queixas nesse sentido têm sido muitas (falo da realidade da classe média brasileira do início dos anos 2000, que tem atendimento particular ou através de convênio médico). Por que tantas mães que sonham com um parto normal, cujos médicos aparentemente concordam que cesariana é a última opção, se veem às voltas com partos cirúrgicos?

Apesar de trabalhos publicados no início dos anos 2000 (4, 23, 34, 46, 47, 54) terem constatado que entre 70 a 90% de mulheres brasileiras entrevistadas em diferentes estados do país tinham preferência pelo parto normal no início da gestação, em 2008 a taxa de cesáreas cobertas por plano de saúde na rede particular foi de 84,5% (27), quando o recomendado pela OMS (Organização Mundial de Saúde) é de não mais que 15% (59). Os médicos da rede particular não estão mais assistindo a partos normais!

Sim, mães que preferem a cesariana existem. Não vou entrar no mérito de a mãe ter ou não o direito de escolher o tipo de parto que quer. Estritamente falando, a cesariana nem é parto, é um procedimento cirúrgico para resgatar o bebê quando a via natural falha. Ótimo e necessário que haja campanhas para convencer essas mães da superioridade do parto normal. Mas de que adianta isso, essas campanhas propalando as comprovadas vantagens de um parto normal, se a verdade é que a maior parte das grávidas quer um parto normal, mas simplesmente não consegue se livrar das cesarianas? De que adianta isso, se a verdade é que querer um parto normal não basta, e só com muita luta, muito trabalho e muita busca pelo profissional certo, numa espécie de gincana, apenas a mãe que acumular pontos suficientes será merecedora de ter sua vontade atendida?

Eu havia lido em “A criança mágica” (45) sobre como a anestesia epidural retarda o desenvolvimento psicomotor da criança, e que esse retardo ainda era observável até um ano após o nascimento. Ou seja, um ano depois, essas crianças ainda não tinham alcançado as de parto natural quanto à velocidade do desenvolvimento. Uma antiga edição de “A criança em desenvolvimento”, de Helen Bee (6), também alertava sobre a necessidade de maiores estudos sobre quais eram as consequências da anestesia sobre as crianças a médio e longo prazo. Livros antigos, sem dúvida, que tanto podiam ter sido desmentidos quanto referir-se a anestesias ultrapassadas. Mas já em 2001, um artigo (48) alerta que bebês de mães que tiveram parto normal com uso de epidural têm certa inibição motora (faziam menos movimentos de “massagem” com as mãos, levavam menos a mão à boca, levavam menos a mão ao mamilo da mãe antes de tentar sugar, produziam menos movimentos de lambidas e de sucção), choram mais e têm temperatura corporal mais elevada. Uma coisa é certa: as drogas injetadas na mãe durante um parto cesáreo passam para a corrente sanguínea da criança, sendo que esta tem uma capacidade bem menor de metabolizá-las.

Isso me perturbou muito. Não conseguia parar de pensar, obsessivamente, em todas aquelas substâncias correndo pelo sangue da minha filha; imaginava-as atrasando a idade com que iria sentar, andar, falar. Lá estava eu, oferecendo condições subótimas de desenvolvimento para meu bebê desde sua chegada ao mundo.

Além disso, a sonolência do “bebê cesáreo”, do bebê com o cérebro encharcado de anestésicos, era apontada como ruim per se. Segundo Klaus e Kennell (39), o momento ótimo de formação do vínculo da mãe com seu bebê é imediatamente após o nascimento. Mãe e bebê têm que interagir imediatamente após o nascimento, ou a mãe perderá a melhor chance de vincular-se a seu filho. Isso devido ao período de sensibilidade: o período logo após o parto (os primeiros 45 a 60 minutos) em que a criança está num estado chamado de quite alert state, “alerta calmo”. Está totalmente desperta, e responderá à interação da mãe (sustentará o olhar, por exemplo, ou virará a cabeça na direção de quem fala com ela. Enfim, interagirá). É quando os pais “se apaixonam” pelo bebê. Passado esse tempo, ele dormirá por horas e horas, ou chorará irritadiço.

Assim, o parto cesáreo “estragaria” esse momento: a criança anestesiada e pouco reativa, menos responsiva, torna-se menos estimulante à mãe que tenta, naquele momento, vincular-se a ela. A mãe, por sua vez, anestesiada, com dores de cabeça, com cortes cirúrgicos, está também pouco interativa e com sua mobilidade afetada, prejudicando os cuidados iniciais com o bebê.

Helen Bee, nessa edição mais antiga (6), cita os trabalhos de Klaus e Kennell, mas pondo panos quentes: considera as primeiras horas após o parto como as mais oportunas para a criação do vínculo. E, numa edição mais recente (8), que li um pouco tarde demais, Helen Bee torna-se ainda mais otimista, apontando que as provas não são tão contundentes quanto aos pais que não tiveram esse contato inicial não poderem compensar depois, formando com seus filhos um vínculo equivalente àquele dos pais de contato precoce, ainda que mais tarde.

Mas, afora isso, o parto normal tem outra característica muito importante para a mãe, que é colocá-la como protagonista do nascimento de seu filho. Na cirurgia cesariana, o parto torna-se muito semelhante a uma patologia a ser curada com uma intervenção médico-hospitalar da qual a mãe é uma paciente, não uma agente, não uma participante ativa. Isso para mim teve um grande impacto, ficar nos bastidores do meu próprio parto e ceder os holofotes para a equipe médica.

Lembro-me do enorme desamparo que senti, não por medo da cirurgia, mas por ter sido amarrada, braços abertos, à mesa cirúrgica. Jamais ninguém me alertara de que eu iria ser crucificada, então, quando me ataram à mesa, foi totalmente inesperado. Senti um choque absoluto. Amarrada pelos braços, nua da cintura para baixo, exposta, indefesa, esperando me enfiarem uma sonda. A anestesia começava a fazer efeito. Minhas pernas formigavam, já não conseguia movê-las. Braços imóveis, pernas imóveis. Lágrimas começavam a escorrer dos meus olhos, sem que eu soubesse explicar exatamente o que estava sentindo. Certamente, entre tantas outras coisas, frustração.

Minha filha ia nascer, e eu não teria qualquer participação nisso. Meu papel se restringia a ser boazinha e deixar-me amarrar e manipular. De repente, aquele chorinho. Olhei para João, ansiosa, até que ele veio me mostrar nossa filhinha. Choro mais um pouquinho, dessa vez de felicidade genuína, mas, amarrada que estou, sequer posso tocá-la, senti-la. Quase imediatamente começo a sentir falta de ar (já haviam retirado o oxigênio), náuseas (acho que devido ao anestésico) e dores insuportáveis nos ombros (nada inesperado em quem estava há um bom tempo em posição de crucificação). Recolocam o oxigênio e ouço o anestesista dizer que vai me dar algo para dormir. Suplico a João que não quero dormir, que não quero perder nada (já havia perdido tanto até então!), mas ninguém está muito interessado na minha opinião e me aplicam a droga ainda assim.

O efeito durou só alguns minutos, mas que diferença faria?! Estela já havia seguido para o berçário, onde foi pesada, medida, banhada e examinada. As fotos a mostram berrando durante o banho. Diferente da cena imaginada, do bebê imediatamente entregue à mãe, mamando plácido, calmo, à vontade.

Eu volto para o quarto, cheio de visitas. Em determinado momento, fecho os olhos e finjo dormir. Não queria falar com ninguém. Só fui reabri-los quando a trouxeram de volta para mim, mais de uma hora após o nascimento. Havia ainda visitas chegando e saindo, mas foram rápidas. Enfim, vimo-nos sós, eu, João e Estela. Sequer a pus no bercinho ao lado de minha cama. Coloquei-a na cama, comigo. Finalmente iria aproveitar minha filhinha, senti-la com calma, tê-la para mim. Desse momento, sim, tenho maravilhosas lembranças: João adormecido no sofá, Estela adormecida nos meus braços, e eu cantando para ela. A sensação era de total intimidade e felicidade, ninguém ali para falar, para intervir, para nos interromper. Mas só fui vê-la totalmente de olhos abertos, sustentando o olhar, me encarando, mais de 24 horas depois. Não convivemos no período de “alerta calmo” da primeira hora de vida do bebê. Se é que Estela, toda anestesiada, passou por tal período.

Pode parecer que fosse estranha – quase sem sentido, até – essa minha angústia em relação à formação do meu vínculo com minha filha. Sim, mães que não se vinculam adequadamente a seus bebês ou têm extrema dificuldade nesse processo são um fato, o exemplo mais dramático sendo aquelas com depressão pós-parto. O alheamento emocional em relação ao bebê pode, sim, acontecer. Algumas mães não deprimidas, mas que não tiveram a oportunidade do contato precoce (principalmente as mães de prematuros que passaram horas ou dias afastados em incubadoras), relatam esquecer por breves períodos da existência do bebê, ou sentir que eles pertencem ao hospital, ao médico, às enfermeiras, mas não a elas (39, 52).

Olhando para trás, vejo que não tinha razão alguma para preocupações obsessivas com vínculo e que nada provava melhor meu vínculo estabelecido do que minha vontade de cuidar, amamentar e ter minha filha por perto.

Parte de meu medo vinha de que, nessas minhas primeiras leituras, eu não fazia a distinção correta entre vínculo (bonding, a ligação da mãe com o bebê) e apego (attachment, a ligação do bebê com sua mãe). Tanto por falta de informação como por imprecisão de alguns autores – como os próprios Klaus e Kennell, ao menos em seu livro de 1976 (39) – que fazem uso intercambiável entre os termos. Ao ler, interpretava que, nesses primeiros 45 a 60 minutos logo após o parto, estavam em jogo não apenas meu vínculo com Estela, mas o apego dela a mim, quando, na verdade, esse período de sensibilidade logo após o nascimento refere-se ao vínculo, à ligação dos pais ao bebê. O período de sensibilidade para o apego, ou seja, a ligação do bebê aos pais, só surge, segundo Bowlby (10), a partir da sexta semana de vida.

Também me amedrontava o caráter extremamente fatalista dos textos de Klaus e Kennell (39): eles falam em “período curto com efeito duradouro”, perturbações na ligação afetiva da mãe ao filho, que pode vir a ser permanentemente alterada. Para ilustrar, resumi abaixo três estudos relatados no livro.

Num deles, as mães de contato precoce, dois anos depois, ao interagirem com seus filhos, usavam frases mais longas, mais adjetivos, mais perguntas e menos ordens em relação ao grupo de contato tardio. Aos cinco anos, os filhos do primeiro grupo se saíram melhor em testes de QI e desempenho de linguagem.

Eu havia tomado conhecimento desse experimento através do livro de Helen Bee (6), e só muitos anos depois, por causa deste livro, fui buscar os detalhes no livro original de Klaus e Kennell (39). Então, descobri que a coorte era bastante pequena (28 mães, 14 de contato precoce, 14 de contato tardio, sendo que nem todas foram acompanhadas até o fim do estudo). As mães eram parecidas em idade, estado civil e renda. O contato precoce consistia em que as mães recebessem, em algum momento nas primeiras duas horas pós-parto, seus bebês nus (para que houvesse o contato pele a pele) durante uma hora, e por 5 horas extras a cada dia durante os 3 primeiros dias. O grupo controle, de contato tardio, recebia o tratamento padrão do hospital: uma olhadela no bebê ao nascimento, um breve contato de “reconhecimento” após 6 a 8 horas e visitas de 20 a 30 minutos a cada 4 horas para alimentação do bebê.

Ou seja, 16 horas a mais de contato nos primeiros dias de vida afetaram o comportamento materno por pelo menos 2 anos, e teve consequências cognitivas nas crianças por pelo menos 5. Enfim, as consequências a longo prazo para o desenvolvimento da minha filha e para nosso relacionamento pareciam ser bastante sérias e valiam a minha preocupação.

Analisando friamente, a coorte era pequena demais para ter relevância estatística. E minha situação não era tão distinta da situação das mães de contato precoce, no sentido de que recebi minha filha nas primeiras duas horas do pós-parto (não nua, para o tal contato pele a pele, mas ao menos houve o contato pele a pele da amamentação. A primeira noite e madrugada inteiras fiquei com ela na cama, abraçando-a, ninando-a – nem no bercinho ao lado da cama eu quis colocá-la).

Outro estudo, e que me impressionou mais que o primeiro, foi um feito com mães suecas. Esse é de deixar qualquer mãe morrendo de medo de cada segundo perdido com seu filho imediatamente após o parto. Há também dois grupos de mães, as de contato precoce e as de contato tardio. Contato precoce, neste caso, significa que a mãe recebeu seu filho imediatamente após o parto para um contato pele a pele durante 30 minutos. Passado esse tempo, as mães de ambos os grupos têm seus bebês vestidos e postos num bercinho ao lado da cama. Trinta minutos a mais de contato durante o período de sensibilidade, e várias diferenças entre as mães e os bebês já puderam ser observadas. As mães de contato precoce amamentaram em média 175 dias, as de contato tardio, 108. Pode parecer pouco, mas isso foi em 1976, com muito menos estímulo à amamentação que nos dias atuais. Mesmo que as mães de contato precoce amamentassem seus filhos à noite pelo dobro do tempo, o que nos levaria a pensar que elas se queixariam mais (cansaço, sono interrompido), as maiores reclamações vinham do grupo controle (contato tardio). E – na minha opinião – o mais interessante de tudo: ao serem observadas com seus bebês em casa, três meses após o parto, constatou-se que a mães  de contato precoce passavam mais tempo com seus bebês na posição en face (cara a cara, os rostos a uma distância de cerca de 25 cm um do outro – a posição clássica da amamentação), ou beijando seus bebês, enquanto as mães do grupo controle gastavam mais tempo limpando-os! Isso me deu no que pensar! Ambos os grupos de mães dedicavam tempo ao bebê, mas em atividades diferentes (ou, no comentário bem-humorado dos autores, cada grupo se ocupava de uma extremidade diferente do bebê). As crianças que tiveram o contato precoce com suas mães riam mais e choravam menos que as de contato tardio.

Brazelton (11) fala da importância do primeiro contato, no período de sensibilidade, para o estabelecimento do vínculo, e dos dias seguintes para a consolidação do mesmo. A interação entre mãe e bebê, e a assunção materna da responsabilidade pelos cuidados com a criança, têm um importante papel na formação da ligação da mãe com seu bebê. É quando a mãe, após ter dado à luz o filho, e tendo-o conhecido, de fato “se apropria” dele, da responsabilidade que ela tem por ele, ao invés de delegá-la, mais uma vez (como tantas vezes acontece durante o parto), ao cuidado dos especialistas, ou de um parente, uma babá… (Falo aqui não exatamente de delegar o filho, mas delegar a responsabilidade sobre ele. Não se sentir segura para assumir o controle, para decidir e responder pelo filho, estar sempre na dependência da “sabedoria”, da “experiência” dos mais entendidos).

Isso pode ser ilustrado através da comparação entre rotinas de uma clínica de partos na Dinamarca e partos hospitalares nos Estados Unidos, o terceiro estudo relatado por Klaus e Kennell que eu gostaria de comentar. Na Dinamarca, à época do estudo, quando havia a expectativa de um parto saudável (a mãe não apresentava diabetes ou hipertensão, o bebê não tinha más-formações nem haviam sido identificadas patologias), a mãe dava à luz em casas de parto. Já nos EUA, o parto hospitalar era para todas, saudáveis ou não.

Nas casas de parto dinamarquesas, era grande a convivialidade entre as mães. A internação durava alguns dias, e elas aprendiam umas com as outras a cuidar dos bebês, as “novatas” sendo auxiliadas pelas “veteranas”. O banho, a troca de fraldas… A parturiente já era totalmente responsável pelos cuidados com o recém-nascido seis horas após o nascimento. Havia enfermeiras apenas para auxiliar e tirar dúvidas em caso de necessidade, mas não para cuidar do bebê pela mãe. Ela estava totalmente entrosada com o filho quando recebia a alta.

Nos Estados Unidos, os autores encontraram uma situação diferente, em que não só a hospitalização era a norma, como os bebês eram cuidados pelas enfermeiras nos berçários por quanto tempo durasse a internação, sendo levados à mãe de quatro em quatro horas por intervalos de no máximo meia hora para a alimentação do bebê.

Essa diferença de tratamento trazia consequências para o relacionamento mãe-bebê. Não quero insinuar que as mães americanas não conseguissem amar seus filhos tanto quanto as mães dinamarquesas, devido ao isolamento. O que os autores observaram era que as mães americanas se mostravam muito mais inseguras ao ter que cuidar de seus bebês sozinhas, lá pelo quinto dia de vida, quando retornavam com eles para casa. Sentiam-se incompetentes. Primeiramente porque, enquanto estavam no hospital, foram despojadas do papel de figura mais importante para o bebê. Quem realmente entendia, era competente e sabia lidar com o recém-nascido eram as enfermeiras. A mãe o alimentava, eis tudo. A responsabilidade do cuidado fora repassada para um especialista, como se fosse algo muito difícil, como se o bebê fosse tão frágil que apenas um profissional treinado soubesse manuseá-lo sem machucá-lo. E a mãe não era um desses profissionais.

Outro agravante era que a mãe não tinha visto tanto o filho, apenas todo embrulhadinho e limpo na hora da amamentação. Então, retornava para casa trazendo com ela um desconhecido, e as proporções corporais de um recém-nascido, a cor e consistência das fezes, tudo despertava insegurança e medo. Tinha que se entrosar com aquele filho na marra, no corpo a corpo, ao passo que a mãe dinamarquesa, no seu período de “reconhecimento”, de “entrosamento”, estava sendo auxiliada em todas as suas dúvidas e inseguranças.

Não dá para negar que a mãe que chega em casa segura, conhecendo seu filho, sabendo banhá-lo, niná-lo, trocar fraldas, já começa ganhando. Está mais relaxada para aproveitar a companhia e a convivência com o bebê. A mãe que chega em casa ansiosa, que nunca viu o filho sem roupas  (talvez uma olhadela rápida logo após o nascimento), nunca o segurou que não fosse para amamentá-lo, nunca trocou uma fralda ou deu um banho e, estressadíssima, procura o telefone do pediatra na agenda para perguntar se cocô verde é normal, não está com muita cabeça para isso, em especial no caso das primíparas.

Portanto, num nascimento tradicional, em hospital, a mãe está privada de todos os fatores que favorecem o vínculo: o contato inicial, a responsabilidade pelos cuidados com o recém-nascido e, no caso da cesárea, sentir-se protagonista do nascimento do filho.

Escrevo isso não como quem sentencia uma condenação. Que seria, então, das mães de prematuros que ficam dias, semanas internados? Quando recebessem seus filhos de volta, iriam jogá-los no lixo? Claro que o mais importante para que se forme o vínculo da mãe com seu filho é que a mãe queira e aceite esse filho. Se essa condição for atendida, o vínculo se formará, superando dificuldades, como um bebê que tenha que ficar afastado da mãe por razões médicas, ou porque a rotina daquele hospital reza que sim. Porém, o sentir-se “à vontade” com o bebê pode ser mais lento e gradual para aquela mãe.

Não podemos tampouco esquecer que, se para a mãe que desejou aquele filho, as dificuldades de um início desastrado podem ser revertidas, nem todas as mães desejam seus filhos. Algumas mães, seja porque são mães adolescentes, solteiras ou desempregadas, ou seja por que motivo for, não querem aquele recém-nascido. Para essas e, principalmente, para seus bebês, um bom começo pode fazer a diferença.

Ruminando nisso tudo, não tinha como a cesariana não ter sido uma grande frustração para mim. Tentavam me consolar, dizendo que na hora do parto viu-se que Estela tinha um nó completo de cordão, e que, durante um parto normal, o nó poderia se apertar, causando anóxia e lesão cerebral. Isso me consolou um pouquinho.

Hoje, passado tanto tempo, não lamento minha cesariana, e até, por contraditório que possa parecer (e é), julgo que foi o melhor a me acontecer. Eu não estava preparada para um parto normal. No meu mundo fantasioso e carente de informações, bastava querer, esperar as contrações e parir. Eu estava muito interessada em saber mais e mais sobre bebês e seu desenvolvimento, mas não me voltei para o parto nem julguei necessário dedicar-lhe atenção, afinal, como descrevi no início do capítulo, eu muito simplesmente julgava que, sendo eu uma fêmea de mamífero, chegada a hora, o bebê iria sair tranquilamente. Fim da história.

Pode ter sido assim há muito tempo, numa sociedade não industrial, em que um parto duraria quanto durasse, sem ninguém intervir para apressá-lo (na verdade, pouco podendo fazer para apressá-lo).

Nos tempos atuais, podemos falar, creio, numa “taylorização” da medicina, em que procedimentos médicos são comparáveis a linhas de montagem: há padronização, rapidez, protocolos bem estabelecidos. Não tenho dúvidas do quanto isso foi importante para o progresso da medicina, e para os procedimentos cirúrgicos particularmente. Tudo muito desejável quando se trata de extirpar um tumor ou transplantar um coração. Mas um parto é diferente. Tanto pelo conteúdo emocional, quanto pelo fato de que um parto, a priori, é um evento fisiológico, não um evento médico.

Por milhares de anos na história de nossa espécie, nas diversas comunidades humanas, o parto pertenceu exclusivamente ao universo feminino. Mulheres podiam parir sozinhas ou, mais frequentemente, com a assistência de outras mulheres, mas não na presença ou com a interferência de homens. Esses só eram chamados a intervir em ocasiões excepcionais. Ainda é assim em boa parte do mundo não ocidentalizado, assim foi com nossa sociedade ocidental na maior parte de sua história (38, 50).

Durante a Idade Média, o corpo feminino, e seus órgãos reprodutivos, eram impuros, fonte do pecado e da danação – e tudo o que lhes dissesse respeito, como o processo de nascimento, era indigno do homem, sendo-lhe interditado participar. As parteiras executavam uma ocupação inferior, de baixo status. No entanto, só os homens tinham permissão de utilizar instrumentos médicos. Ganchos e outros apetrechos eram utilizados na dita “obstetrícia destrutiva”, em que, quando o parto fracassava, o feto era extraído aos pedaços do útero da mãe (38, 50).

Em suma, o parto era um episódio doméstico, não um evento hospitalar. Fisiológico, não um acontecimento médico. Tornava-se caso médico apenas em circunstâncias de dificuldades excepcionais.

No fim do século XVI, na Inglaterra, os homens se inseriram nessa função tão feminina graças à invenção do fórceps pela família Chamberlen. Esse instrumento proporcionava uma chance real de intervenção em partos complicados, salvando a criança e a mãe – até então, todo o instrumental obstétrico existente era o da prática da obstetrícia destrutiva descrita acima. E, logicamente, o uso dos instrumentos era interditado às mulheres. A bem da verdade, o fórceps era interditado a qualquer médico que não fosse da família Chamberlen, a família que o inventou. O instrumento era segredo de família. Apesar das tentativas de recriá-lo, só no século XVIII o “verdadeiro” fórceps, tal como criado pelos Chamberlen, veio à tona no livro “Essay for the improvement of Midwifery”, de Edward Chapmam (50). Então, qualquer médico podia fazer uso dele. Só médicos. Só homens – que paulatinamente retiraram o parto de dentro de casa, da vida cotidiana, do domínio feminino, para transformá-lo num acontecimento hospitalar.

E, uma vez considerado acontecimento hospitalar, ficou subordinado à tal “taylorização” a que me referi. Não foi uma mudança geográfica apenas, da casa para o hospital. Foi uma mudança de perspectiva. Se o parto passa a ser um acontecimento médico, estará subordinado às regras, códigos, costumes dos procedimentos médicos. E, por mais que haja um esforço cada vez maior para mudar isso, ainda prevalecem costumes intervencionistas, primando pela velocidade, padronização e controle dos procedimentos.

A episiotomia*, por exemplo, é prática de rotina nos partos normais hospitalares no Brasil, ainda que estudos clínicos publicados a partir da década de 1980 contradigam a ideia de que o procedimento proteja o períneo durante a expulsão do feto: a episiotomia de rotina (aquela praticada em todas as mulheres, independentemente de indicações clínicas) não protege o períneo, não previne a incontinência urinária, aumenta os riscos de hemorragia e infecções, aumenta a dor no pós-parto (12, 56), além de aumentar a prevalência de lacerações nos partos subsequentes (32). Ela só beneficia a mulher quando realizada mediante indicações clínicas (a episiotomia seletiva), que são, segundo a OMS, sofrimento fetal, progresso insuficiente do parto, ou lesão iminente de 3o grau do períneo – o que, estima-se, não chega a 20% dos nascimentos (59). Infelizmente, o uso ou não da episiotomia depende mais de quem é o médico do que das características da parturiente (32).

Cohain (14), num estudo de partos domiciliares de primíparas em Israel, constatou que entre as mais jovens, e com bebês menores (média de 3150 g), as lacerações de períneo eram de 1%. Portanto, 99% das mulheres conservavam seu períneo intacto. Entre as que se aproximavam dos 30 e tinham bebês maiores, as lacerações atingiam 28%, e eram suturadas sem maiores problemas. Ou seja, o parto natural é seguro, e ela conclui que “episiotomia, parto hospitalar numa gestação saudável e cesárea eletiva são rotinas médicas ultrapassadas e sem amparo das atuais pesquisas”.

Outra intervenção usada comumente em partos hospitalares é o soro com ocitocina. Sua função seria intensificar as contrações uterinas, facilitando a expulsão da criança. Quando uma mulher recebe ocitocina para induzir mais e mais fortes contrações, haverá também uma intensificação da dor. Essas contrações artificias são mais fortes que as contrações naturais, não induzidas. Se a dor aumenta, a chance de essa mulher precisar de anestésicos também aumenta (38). Anestesiada, ela também pode perder parte de sua capacidade de empurrar o bebê, devido à perda de sensibilidade. Isso pode levar à necessidade de mais ocitocina, a uma episiotomia seletiva devido à parada no progresso do parto, ou ao uso do fórceps, (24, 56). Se a isso se somar a posição de litotomia impingida por alguns obstetras e que, por si só, dificulta a expulsão do bebê, episiotomia e fórceps viram uma condenação quase inescapável (19). Na verdade, a combinação de episiotomia e fórceps é bastante perigosa, pois aumenta a incidência de lacerações graves de períneo com possível comprometimento de função anal (incontinência fecal) (12).

Ou seja, quando mãe e bebê passam bem, as intervenções médicas durante um parto normal são desde desnecessárias, na melhor hipótese, até claramente iatrogênicas* – nesse caso, a mãe torna-se vítima de uma cascasta de procedimentos que, um a um, em fila, vão sendo executados para reverter os malefícios do anterior.

A anestesia epidural é outra intervenção também muito comum no parto normal hospitalar. Porém, bem mais controversa que a episiotomia. Afinal, apesar de a episiotomia ainda ser usada rotineiramente por antigos hábitos arraigados, os estudos atuais comprovam a necessidade de restringir seu uso ao máximo. A questão da epidural é mais delicada. Seus malefícios são claros. Ela atrapalha o trabalho de parto (retarda o segundo estágio, o expulsivo). Mas devemos deixar a mulher sofrer dores lancinantes para acelerar, ou não retardar, o trabalho de parto? Não se trata de uma questão puramente médico-fisiológica, mas de direitos humanos.

De fato, a dor é um dos aspectos com maior interferência negativa durante o parto. Pode dificultar o envolvimento emocional da mãe com seu bebê e mesmo fazê-la desistir de uma nova gravidez (24, 49). Quanto mais satisfeita com o parto, maior a facilidade da mãe em se envolver emocionalmente com seu bebê (17). Esse seria um motivo para dar a epidural? Isso tornaria o parto mais satisfatório e facilitaria essa interação inicial da mãe com seu filho? Pergunta muito difícil de responder. Porque, se, por um lado, a epidural diminui ou acaba com a dor, suas consequências e efeitos colaterais podem prejudicar a mãe, o bebê, e a relação inicial de ambos.

Como visto acima, o parto torna-se mais lento e, a depender da perda de sensibilidade da mãe, poderá haver a necessidade de um parto instrumental que seria desnecessário se a mãe não estivesse sob o efeito de drogas.  E isso leva a todo o ciclo de iatrogenias descrito acima. Também já mencionei que a anestesia epidural atinge a corrente sanguínea do bebê, prejudicando sua capacidade de interagir e mamar. Mães que têm um parto natural relatam mais satisfação no pós-parto, ainda que as que receberam anestesia tenham se sentido mais satisfeitas durante o parto (24).

Walsh (56) afirma que o ambiente tem grande influência sobre uma mulher pedir ou não por uma epidural. Segundo ele, as mulheres que têm um parto natural* são, em sua maior parte, aquelas que têm seus filhos em casa ou em “centros de nascimento” (pequenas clínicas atendidas por parteiras), assistidas por seus familiares e pela parteira que as acompanhou no pré-natal. Quando uma mulher vai ter seu filho no hospital, atendida por um obstetra plantonista desconhecido, e privada de um acompanhamento familiar, sentindo insegurança, fragilidade e medo, sua capacidade para lidar com a dor estará muito diminuída, e a epidural pode ser, segundo o autor, “um alívio bem-vindo”, mais devido à ineficácia do sistema em prover um atendimento humanizado e digno à mulher que por uma necessidade ou preferência daquela mulher.

Essas todas me parecem observações pertinentes. No entanto, não significam que uma mulher, durante um parto domiciliar com a presença da família, não irá sentir dor. Apenas terá mais capacidade de tornar essa dor suportável. E mesmo numa situação ideal, o limiar para dor de determinada mulher pode ser baixo a ponto de tornar o trabalho de parto traumatizante. Expectativas realistas são muito importantes. Saber o que nos espera nos ajuda a nos preparar e a ter alternativas traçadas em caso da primeira opção falhar. Fantasias e romantizações são um desserviço, e nos deixam paralisadas caso os acontecimentos não sigam o roteiro imaginado.

Conforme o acesso à informação aumenta, a busca por um parto menos intervencionista cresce. Muitas mulheres no Brasil estão fugindo dos partos hospitalares. Uma reportagem da Folha de São Paulo de outubro de 2005 (22) dá conta de várias mulheres de classe média que, em vez de procurar os hospitais conveniados a seus planos de saúde, estão preferindo as casas de parto do SUS (Centos de Parto Normal, nomenclatura que receberam no Ministério da Saúde) para se assegurar de que não serão induzidas a uma cesariana e nem, no caso do parto normal, a intervenções desnecessárias. Algumas estão inclusive preferindo o parto domiciliar.

Minha cesárea, como já apontei, foi uma decepção. Já me senti pior quanto a isso. O tempo curou. Por outro lado, a que parto “normal” eu teria acesso? Primípara, com pouca informação, parindo num hospital particular. Sem qualquer experiência prévia, dizendo amém a tudo o que a médica propusesse. Ocitocina? Amém! Episiotomia? Amém! Fórceps? Amém! Poderiam surgir muitos sentimentos negativos em relação a tal parto, mais fortes que a decepção por uma cesariana (afinal, o parto normal foi muito acalentado e idealizado por mim, ao passo que a cesariana simplesmente “aconteceu”). E se eu conseguisse meu sonhado parto normal, mas esse viesse envolvido em decepção, frustração e trauma?

Estela já era grandinha quando eu ouvi falar de casos de transtorno de estresse pós-traumático após partos normais. Talvez por ser uma novidade até no meio médico. Afinal, o transtorno de estresse pós traumático só teve sua existência reconhecida pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders* em sua terceira edição (DSM-III), em 1980. E só em 1994, no DSM-IV (a quarta edição do DSM) o parto foi considerado um potencial evento estressor, e começou-se a se falar em “transtorno de estresse pós-traumático pós-parto”.

Ainda assim, infelizmente, ainda é algo distante dos profissionais da saúde. White, em 2006 (57) (um passado bem próximo, portanto), relata que a atenção dos profissionais de saúde ao bem-estar mental da mulher no pós-parto ainda costuma restringir-se à depressão pós-parto. Segundo Reynolds (49), muitos profissionais acreditam que os “traumas do parto” se restringem a danos físicos sofridos pela mulher. No entanto, como os danos muitas vezes são psicológicos, ainda que a equipe médica considere que o parto “tenha sido um sucesso”, ele pode, sim, ter sido traumático para a mulher.

Tanto isso é verdade, que os principais fatores associados ao transtorno de estresse pós-traumático pós-parto não estão relacionados aos procedimentos obstétricos diretamente. Apesar de haver sido encontrada uma relação entre episiotomia e o transtorno de estresse pós-traumático pós-parto (20), este está relacionado principalmente à interpretação da mãe acerca dos acontecimentos de seu parto. Sensação de abandono (ausência do parceiro durante o parto, percepção de não receber apoio adequado do parceiro ou da equipe médica), perda de controle da situação (devido a situações inesperadas durante o parto, como uma cesariana de emergência, ou por conta de manipulações e procedimentos feitos à revelia da mãe – sendo que a episiotomia muitas vezes é feita sem que se peça autorização à mulher, ou sem que pelo menos lhe comuniquem), sensação de não ter suas opiniões levadas em consideração, sensação de ameaça a si ou ao bebê (20), e até maus-tratos impingidos pela equipe médica, uma realidade que não pode ser ignorada.

Na pesquisa “Mulheres Brasileiras e Gênero nos Espaços Público e Privado”, divulgada pelo SESC em agosto de 2010 (25), 25% das entrevistadas relata que sofreu algum tipo de violência no atendimento ao parto (as opções incluíam o médico ter feito o exame de toque de forma dolorosa, ter negado atendimento, ter gritado com a parturiente, não ter informado a parturiente acerca dos procedimentos que estava realizando, ter xingado ou empurrado a parturiente, batido na parturiente, entre outros). Foram entrevistadas mulheres das redes pública e privada.

Dentre os fatores pré-parto, estão mais susceptíveis aquelas que não planejaram a gestação, que já viveram um trauma anterior (especialmente abuso sexual), ou que já têm um histórico de doença mental, como depressão maior, transtornos de ansiedade, ou dependência química (16, 20).

Dois a seis por cento das mulheres sofrem de transtorno de estresse pós-traumático pós-parto (15). Segundo White (57), só 2% das mulheres com transtorno de estresse pós-traumático pós-parto são diagnosticadas. As outras, ou não recebem diagnóstico, ou são diagnosticadas com depressão pós-parto. Ele acrescenta que um dos motivos para isso é a alta comorbidade: cerca de 70% das mulheres que têm transtorno de estresse pós-traumático pós-parto também têm depressão pós-parto. No entanto, não é desejável que essas mulheres recebam um puro e simples diagnóstico de depressão pós parto. Primeiro, porque 30% ficariam de fora. Segundo, porque o tratamento oferecido não seria completamente apropriado.

Apesar de ser um transtorno que afeta uma minoria de mulheres, e de muitas se curarem sozinhas com o passar do tempo e apoio familiar (57), não devemos negligenciá-las: as consequências de um trauma pós-parto são diversas. A mulher pode se recusar a engravidar novamente ou, em engravidando, recusar-se a outro parto normal. Também atinge sua relação com o recém-nascido de várias maneiras: na formação do seu vínculo com a criança, na sua capacidade de amamentar (24, 49), ou acarretando uma depressão pós-parto – que potencializará as dificuldades de relacionamento citadas e ainda acarretará outras (57).

Com a diminuição do número de filhos, o parto está se tornando uma experiência cada vez mais rara na vida das mulheres. Muitas vezes, uma experiência única. Que seja uma experiência mais bem informada, emocionante e feliz.


* Incisão no períneo para ampliar o canal de parto. Até meados dos anos 1980, recomendava-se seu uso de rotina para proteger o períneo de lacerações durante a expulsão do bebê, mesmo que tais benefícios nunca se houvessem comprovado por estudos clínicos.

* Iatrogenias são malefícios causados por intervenções médicas.

* Um parto vaginal sem intervenções médicas, em contrapartida a um parto normal que, ainda que vaginal, faz uso de algumas intervenções, como incisões, instrumentos e drogas.

* Manual Estatístico e Diagnóstico das Desordens Mentais, publicado pela Associação Americana de Psiquiatria.

 

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